Опущение органов малого таза

Опущение органов малого таза — одна из самых частых проблем гинекологии, существенно влияющая на качество жизни миллионов женщин. По данным исследований, распространенность пролапса составляет от 15 до 40% среди женщин репродуктивного возраста и достигает 50–60% у пациенток старше 50 лет.

Статья врача-гинеколога Миланы Ниматулаховны Ахмедовой подробнее расскажет о лечении и профилактике этой деликатной женской проблемы.

Общая информация

Заболевание нередко сопровождается хроническими болями, недержанием мочи, нарушениями функций дефекации, выпадением влагалища и матки, дисфункцией половой жизни и психоэмоциональными расстройствами. Эти симптомы входят в список характерных проявлений болезни, требующей внимательного ведения и своевременного медицинского вмешательства.

Своевременная медицина способна предотвратить прогрессирование патологии, избежать дальнейших осложнений. Своевременно начатое лечение способно даже нормализовать основные функции. Одним из эффективных хирургических методов коррекции является субфасциальная пластика — операция, направленная на восстановление анатомического положения внутренних органов благодаря укреплению фасциальных структур собственными биологическими материалами пациента или синтетическими имплантами.

Строение и функции тазового дна женщин

Тазовое дно — это комплекс мышц, связок и фасций (покрывающих мышцы оболочек), обеспечивающий поддержку элементов малого таза: матки, влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. 

Основу составляет диафрагма таза — группа мышц (леваторы ануса, копчиковые мышцы), формирующих похожую на гамак структуру. Над ней располагается мочеполовая диафрагма с мышцами, участвующими в контроле мочеиспускания. Мышцы окружены и соединены фасциями — плотными соединительнотканными оболочками, образующими единый каркас. Важную роль играют связки (кардинальные, крестцово‑маточные), фиксирующие матку и придатки.

Физиологическое положение структур поддерживается:

• тонусом мышц;
• эластичностью фасций и связок;
• внутрибрюшным давлением;
• непрерывной работой мышечных слоев.

Коллаген и эластин обеспечивают прочность и упругость структур. С возрастом снижается синтез этих белковых веществ, фасции истончаются, связки растягиваются. Это ведет к ослаблению поддержки, опущению органов, дисфункции тазового дна. Факторы, усугубляющие пролапс: тяжелые роды, ожирение, хронические запоры, воспалительные заболевания влагалища и других структур малого таза, менопауза (дефицит эстрогенов ускоряет дегенерацию).

Опущение требует квалифицированного лечения: без правильной терапии состояние быстро прогрессирует. 

Причины и механизмы развития 

Пролапс влагалища, матки, мочевого пузыря, прямой кишки в большой степени возникает из‑за ослабления поддерживающего аппарата. Основные факторы риска:

• травматичные роды (разрывы промежности, крупный плод и др.);
• возраст и гормональные изменения (менопауза) — дефицит эстрогенов ведет к угасанию функции половых органов, атрофии соединительной ткани и снижению эластичности связок;
• хронические запоры и кашель — систематическое повышение внутрибрюшного давления перегружает поддерживающие структуры;
• тяжелые физические нагрузки (подъем тяжестей, профессиональный спорт) — провоцируют перерастяжения;
• генетическая предрасположенность — врожденная слабость соединительнотканных оболочек (дисплазия) малого таза.

В основе опущения и выпадения лежит комплексное ослабление связочного аппарата, теряющего способность фиксировать органы. Также со временем накапливаются дефекты фасций (разрывы, истончение), нарушающие целостность поддерживающего каркаса. 

Различают несколько стадий пролапса (классификация POP‑Q):

• I стадия: опущение на половину расстояния до гимена (вход во влагалище). Симптомы отсутствуют или минимальны.
• II стадия: органы достигают уровня гимена. Появляются ощущения давления, дискомфорта, иногда — недержание мочи при нагрузке.
• III стадия: выход за пределы гимена до 1 см. Заметен визуальный пролапс, мочеиспускание учащено, дефекация затруднена.
• IV стадия: полное выпадение влагалища, матки, других органов. Выраженный дискомфорт, боли, нарушения мочеиспускания и дефекации, ограничение подвижности.

Клинические проявления варьируют от легкого неудобства до тяжелых функциональных нарушений, включая хронический болевой синдром, недержание кала и мочи.

Ранняя диагностика и лечение (упражнения, физиотерапия, гормональная поддержка, хирургическая коррекция) позволяют остановить прогрессирование пролапса, избежать осложнений. При появлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу.

Диагностика 

Постановка диагноза начинается со сбора анамнеза (роды, травмы, хронические заболевания, физическая нагрузка) и физикального обследования, при котором врач задает вопросы об имеющихся жалобах, собирает информацию о состоянии пациента с помощью непосредственного осмотра, ощупывания, постукивания и прослушивания тела.

Вагинальный осмотр проводится для визуальной оценки положения влагалища и анатомических структур, тонуса мышц. Доктор делает функциональные тесты: проба с натуживанием, кашлевая проба.

Для визуализации используются инструментальные методы:

• УЗИ выявляет структурные изменения, сопутствующие патологии;
• МРТ — дает детальное изображение мягких тканей и связочного аппарата;

Функцию мочеиспускания оценивают с помощью уродинамического исследования.

Дифференциальная диагностика исключает миому матки, кисты, воспалительные заболевания, онкологию.

Оценка симптомов включает шкалирование дискомфорта, недержания, болевого синдрома и их влияния на повседневную жизнь. На основе этих данных определяется тактика дальнейшего лечения.

Консервативное лечение

Неинвазивная терапия хорошо замедляет прогрессирование заболевания и возвращает пациенткам уверенность в себе. Варианты весьма разнообразны.

Упражнения для укрепления мышц диафрагмы таза (метод Кегеля)

Укрепляют мышцы и связки. Комплексы включают ритмичное сокращение и расслабление, что повышает тонус. Выполнять рекомендуется регулярно под контролем специалиста.

Использование пессариев

Пессарии — специальные медицинские устройства, которые вводятся во влагалище и обеспечивают поддержку его стенок. Уменьшают выраженность симптомов, замедляют прогрессирование пролапса тазовых органов. Установка и удаление выполняются амбулаторно. Стоимость услуги общедоступная.

Показания:

• пролапс матки, задней или передней стенки влагалища;
• опущение мочевого пузыря;
• стрессовое недержание мочи;
• необходимость восстановления состояния влагалища после беременности и  родов;
• противопоказания к хирургическому лечению.

Выбор модели и установку проводит врач. Есть разные формы гинекологических пессариев (кольцевые, кубические, грибовидные и др.). Они выполняются из медицинского силикона, поэтому не раздражают слизистую влагалищной полости.

Имеются противопоказания: воспаления, инфекции, кровотечения, аллергия на материал.

После установки требуется проходить осмотры по установленному графику. Также пациентки должны соблюдать такие правила, как отказ от ванны (мыться только под душем), ограничение половых контактов.

Гормональная терапия 

Может быть рекомендована при дефиците эстрогенов. Эти способы лечения эффективно улучшают тонус, уменьшить неприятные симптомы. Терапию проводят строго по назначению доктора, учитывая все риски и противопоказания. Препараты принимают курсами.

Коррекция образа жизни и физических нагрузок

Универсальные рекомендации включают следующее:

• снизить вес при ожирении;
• избегать чрезмерных физических нагрузок;
• не поднимать тяжести;
• очень тщательно лечить имеющиеся хронические заболевания, особенно это касается лечения ректоцеле, цистоцеле, опущения шейки матки, задней стенки влагалища или всего купола.

В любом случае пациенткам всех возрастных категорий необходимо скорректировать рацион для нормализации опорожнения кишечника и предотвращения запоров. 

Ограничения консервативных подходов

Неинвазивные методы чаще всего эффективны на ранних стадиях заболевания. Однако они не всегда могут полностью устранить проблему, особенно при опущениях высокой степени. В этих случаях на помощь приходит хирургия.

Субфасциальная пластика

Это хирургическая коррекция опущения тазовых органов. Лечение направлено именно на восстановление и фиксацию анатомического положения и укрепление фасций (соединительнотканных оболочек) с целью устранения пролапса и профилактики рецидивов. Выполняется в условиях стационара.

Врач восстанавливает нормальную анатомию и функции без излишнего натяжения тканей.

В зависимости от области локализации патологического процесса выделяют следующие виды субфасциальной пластики:

• передняя — корректирует положение мочевого пузыря и передней стенки влагалища;
• задняя — используется для прямой кишки и задней стенки влагалища;
• комбинированная — применяется при множественных дефектах, когда необходимо устранить опущение нескольких органов одновременно.

Для лечения с помощью субфасциальной пластики могут применяться следующие материалы:

• аутологичные (собственные) ткани пациентки, что снижает риск отторжения и аллергических реакций;
• синтетические сетчатые имплантаты — обеспечивают дополнительную прочность конструкции, но требуют осторожности и тщательного наблюдения после манипуляции.

Преимущества перед другими видами хирургического лечения

Субфасциальная пластика имеет ряд преимуществ перед другими способами лечения:

• меньшее натяжение, что снижает риск их перерастяжения и последующего рецидива;
• врач имеет возможность использовать как синтетические, так и собственные биологические материалы женщины;
• относительно низкий риск осложнений;
• хорошие эстетические и функциональные результаты интимной пластики, отсутствие видимых швов;
• быстрое восстановление и возвращение к привычному образу жизни.

Перед хирургическим лечением проводится полное обследование, делается ряд анализов.

Техника проведения хирургического лечения

Операция состоит из следующих этапов:

• Хирург обеспечивает доступ к пораженным областям, оценивает степень смещения, состояние связок и фасций.
• Производится мобилизация (высвобождение) тканей для их позиционирования.
• Фасции и связки фиксируются в анатомически правильном положении для обеспечения поддержки.
• При наличии дефектов производится их ушивание для восстановления целостности структур.

Длительность выполнения операции субфасциальной пластики зависит от степени опущения влагалища и особенностей организма пациентки, в среднем бывает достаточно 1—3 часа.

Для обезболивания применяется общая, спинальная или эпидуральная анестезия. Выбор вида обезболивания определяется анестезиологом и хирургом с учетом состояния здоровья пациентки и особенностей операции.

Для усиления эффекта поддержки, повышения надежности результата, снижения риска рецидива могут использоваться синтетические импланты. Однако применение этих медицинских изделий требует осторожности из-за возможного риска отторжения, инфекции или смещения.

Видеоэндоскопический и лапароскопический методы позволяют провести хирургическое лечение с минимальным травмированием тканей. Преимущества таких подходов:

• меньшие разрезы и менее выраженная послеоперационная боль;
• короткий период реабилитации;
• снижение риска осложнений.

Выбор техники выполнения сильно зависит от клинической ситуации.

Послеоперационный период и реабилитация

После операции пациент остается в стационаре. В первые сутки ведется круглосуточное наблюдение за состоянием: контролируются давление, пульс, температура, наличие выделений, функция мочеиспускания.

Назначается медикаментозная поддержка: антибиотики (для профилактики инфекций); обезболивающие препараты (купирование послеоперационного болевого синдрома); иные медикаменты по индивидуальным показаниям.

После отмены постельного режима (первые 12—24 часов) переходят к постепенному расширению двигательной активности. При этом исключается подъем тяжестей и интенсивных нагрузок в течение 4–6 недель. Как правило, пациента выписывают из стационара на 3—7 сутки.

Сроки восстановления после операции зависят от конкретных особенностей проведенной операции. К легкой бытовой активности возвращение часто становится возможным через 2–3 недели, к полной трудоспособности — через 4–100 недель.

Долгосрочная реабилитация включает физиотерапию и ЛФК для восстановления тонуса, подвижности и профилактики осложнений. Все этапы согласовываются с лечащим врачом.

Эффективность и отдаленные результаты субфасциальной пластики 

Лечение этим методом демонстрирует высокую клиническую эффективность: 75–90% пациенток отмечают устойчивое улучшение функции тазовых органов и качества жизни в течение 5 лет после операции.

По сравнению с консервативными методиками (пессарии, ЛФК) хирургическая операция обеспечивает более стойкую коррекцию анатомии и облегчение симптомов. В сравнении с некоторыми другими оперативными техниками субфасциальная пластика отличается меньшим риском рецидивов и лучшей сохранностью естественной биомеханики.

На долгосрочный результат операции влияют:

• возраст и общее здоровье пациентки;
• степень опущения влагалища и других органов до операции;
• соблюдение режима в реабилитационный период;
• наличие сопутствующих заболеваний.

В отдельных случаях требуются повторные операции из‑за рецидива опущения или осложнений.

Врач Ахмедова Милана Ниматулаховна — опытный акушер-гинеколог и гинеколог-хирург — успешно лечит пролапс, применяя современные методики от консервативной терапии до малоинвазивных вмешательств, возвращающих женщинам полноценный, активный образ жизни. М. Н. Ахмедова всегда добивается стабильно хороших результатов у своих пациенток.